申请人：若是公民，应写明姓名、性别、出生年月日、身份证号、民族、籍贯、职业或工作单位、职务、住所、邮政编码、联系电话;若是法人或其他组织，应写明单位名称、住所以及法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

申请人 与 因 一案，已于 年 月 日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失(或者以后难以取得)，为此，申请经予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

请求事项：即申请人要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。

事实和理由：写明证据保全的目的，证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。

此致

x x x 人民法院

申请人(公民):(签名或盖章)

法定代表人(法人或其它组织)：(盖章)

年 月 日