时间：____年____月____日____时____分至____时____分。

    地点：______________________________________________

    合议庭成员：_______________   书记员：______________

    原告：_____________________   委托代理人：__________

    被告：_____________________   委托代理人：__________

    笔录内容：

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________