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工伤仲裁申请书
申请人:
向xx,男,汉族,19xx年4月17日出生,身份证号51222519690xxxxxx,住重庆云阳县xxxxxx。
联系电话:              

被申请人:xxx有限公司,住所地解放路xxx号,法定代表人:xxx。
联系电话:             
仲裁请求:
裁决被申请人支付一次性伤残补助金42000元、一次性工伤医疗补助金5955元、一次性伤残就业补助金5955元、停工留薪期间工资12200元、鉴定费300元,共计66410元(详见《工伤赔偿清单》)。
事实和理由:
2012年3月18日申请人进入被申请人承包的宁波镇海炼化xxx工程工地工作,工作岗位为架子工,双方未签订劳动合同,被申请人没有给申请人缴纳社会保险。2012年4月5日申请人在工作中被钢管砸伤右脚拇指,送至镇海第二医院治疗,医疗费用由被申请人承担。后申请人未再上班。
2012年10月22日,宁波市劳动人事争议仲裁委员会作出“甬劳仲案字【2012】第741号”裁决:确认申请人自2012年3月18日起与被申请人存在事实劳动关系。
2012年11月6日宁波市人力资源和社会保障局作出“甬人社工认【2012】0614号”工伤认定书,认定申请人所受伤害为工伤。
2013年2月6日宁波市劳动能力鉴定委员会鉴定,申请人因工致残程度为拾级。
申请人多次要求被申请人赔偿申请人因工伤事故造成的损失,但被申请人均拒绝赔偿,为维护自身的合法权益,现特向贵委提出劳动仲裁申请,望依法支持申请人的仲裁请求。
此 致
宁波市劳动争议仲裁委员会
申请人:             
                           月             

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