申请人：___________________
　　法定代表人：_______________
　　被申请人：_________________
　　被申请人所属______________，因____________，造成申请人损失____________。现被申请人所属的该船，停泊在中华人民共和国____________港(锚地)。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。
　　申请人提供______________担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。
　　此致
　　中华人民共和国_________海事法院
　　附件：(具有海事请求权的证明)
　　申请人：___________
　　_____年____月____日
　　(公章)_______________