单位名称

地址/邮政编码

法定代表人

(负责人)

广告负责人

广告经营

许可证号

电 话

(报纸登载的遗失声明剪下贴在此处)

遗

失

广

告

经

营

许

可

证

原

因

申请企业：_____________（盖章）

法定代表人(负责人)：____（签字）

________年_______月__________日

初审意见

签名：___________

日期：___________

审核意见

签名：___________

日期：___________

新广告经营许可证号

登记费

领证人签名

领证日期

电话

营业执照号

发许可证人签名