投诉人 |
姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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住 址 |
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联系电话 |
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被投诉人 |
名 称 |
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联 系 人 |
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经营地址 |
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联系电话 |
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投诉事实、理由及请求 |
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投诉人(签字): 年 月 日 |
经办人(签字): 年 月 日 | ||||||||
经办人意见 |
年 月 日 |