沪工商合格建（　 ）___号

____________（提供方）：

    你单位的_________合同格式条款，其中_________违反《上海市合同格式条款监督条例》_______的规定。现根据《上海市合同格式条款监督条例》第十二条规定，建议你单位自收到本建议书之日起十五日之内，对上述条款进行修改，并将修改后的格式条款报本局备案。

    如有异议，可在接到本建议书之日起三日内向本局书面提出举行听证要求，并将回执送（寄）到____________，邮编：_________，逾期视作放弃听证权利。联系电话：___________，联系人：___________。

__________（专用章）

______年____月____日

回　执

上海市工商行政管理局：

    你局____年____月____日制发的沪工商合格建（　 ）____号修改建议书收悉。现决定要求/放弃听证（如要求听证请将“放弃”两字划去，反之将“要求”划去）。

    联系人：__________________

    职务：____________________

    联系地址：________________

    邮编：____________________

    联系电话：________________

提供方：_______（盖章）

_______年_____月_____日