实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　设计人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申请人 姓名或名称（代表）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　国籍或所在地国家＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名　＿＿＿＿＿＿

　　姓名或名称　＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　国籍或所在地国家＿＿＿＿

　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿

　　姓名或名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　   　　 国籍或所在地国家________

　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿

　　专利代理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　机　构 名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理机构代码＿＿＿＿＿＿＿

　　邮政编码＿＿＿＿＿＿＿　地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　代理人姓名＿＿＿＿＿＿　代理人证书号＿＿＿＿＿＿＿电　话＿＿＿＿＿＿＿

　　分案申请 原案申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　原案申请日＿＿＿＿＿＿＿

　　要求优先 权声明 在先申请国别 在先申请日 在先申请号 不丧失新颖性

　　宽限期声明

　　□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出

　　□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表

　　权利要求项数每份＿＿项

　　说明书　　　每份＿＿项

　　说明书附图　每份＿＿项

　　实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申请文件清单＿＿＿＿＿＿＿＿　附加文件清单＿＿＿＿＿＿　专利局审批

　　1、 请求书＿＿＿　份　　每份＿＿页　　　　□ 专利代理委托书

　　2、 权利要求书＿＿份　　每份＿＿页 　　　 □ 费用减缓请求书

　　3、说明书＿＿＿＿份　　每份＿＿页　　　　□ 在先申请文件副本

　　4、说明书附图＿＿份　　每份＿＿页　　　　□

　　5、说明书摘要＿＿份　　每份＿＿页　　　　□

　　6、摘要附图＿＿＿份　　每份＿＿页 　　　 □

　　申请人或代理机构签章

　　收件人地址、姓名