ХХХ声明书（委托书）公证书 

　　（）ХХ字第ХХ号 

　　兹证明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）于ХХ年Х月Х日来到我处[或在ХХХХ（地点名称）]，在我的面前，在前面的ХХХ声明书（委托书）上签名（或盖章）。 

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 
　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日