上诉人：XXX(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
　　委托代理人：XXX(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
　　被上诉人：XXX(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)
　　上诉人因__________纠纷一案，不服_____法院于____年__月__日__字第__号判决，现提出上诉。
　　上诉请求：
　　(包括要求全部或部分撤销、变更原判决)。
　　事实和理由：
　　(应全面陈述对第一审人民法院在认定事实和适用法律上的不当或错误，以及程序违法方面的问题，提出所依据的事实和理由， 包 括在一审程序中未提供的事实、理由和证据)。
　　此致
　　_____人民法院
　　上诉人：________(签字或盖章)
　　____年__月__日
　　附：
　　1、本上诉状副本___份。
　　2、证明材料___件。