自诉人：（身份基本情况）    被告人：（同上）
    案由：（列明案件罪名）
    诉讼请求：
    请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
    事实与理由：
    ??????（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
    证据来源：
    此致
    ΧΧ人民法院
    附：本诉状副本　　　　份
    自诉人：
    年　月　日