________市城镇居民基本医疗保险转外地就诊申请表
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姓 名 |
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医保卡号 |
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单 位 |
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联系电话 |
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专 家 意 见 |
1、患者病情摘要： 2、转外地医院就诊依据： 3、外地医院名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 | ||
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医 院 意 见 |
医院医务处（科）盖章： 年 月 日 | ||
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说 明 |
1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 | ||
相关法律文书
