______市城镇居民基本医疗保险参（续）保登记表
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照片粘贴处 | ||||||||||||||||||||||||
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身份证号码 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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参保类型 |
选择“√” |
新参保（ ） 续保（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||
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免缴情况 |
类型“√” |
低保（ ） |
特困（ ） |
残疾（ ） | ||||||||||||||||||||||||||
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免缴证件号 |
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发证单位 |
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参保人员 类型 |
类别“√” |
老年居民 （ ） |
非从业人员 （ ） |
学生 （ ） |
未成年人 （ ） | |||||||||||||||||||||||||
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以下由学生填写 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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缴费金额 |
选择“√” |
全年度65元（ ） |
过渡期40元（ ） | |||||||||||||||||||||||||||
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所在学校、班级 |
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以下由老年居民、非从业人员和未成年人填写 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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缴费金额 |
选择“√” |
老年居民 130元（ ） |
非从业人员 200元（ ） |
未成年人 40元（ ） | ||||||||||||||||||||||||||
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所在乡镇（街道）及社区 |
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以下由从学生转为非从业人员的续保人员填写 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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缴费金额300元（ ） |
所在乡镇（街道）及社区 |
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