[　　]　　号 
     被申请人：（名称）              住所                 
     法定代表人：（姓名）      职务                              

     （申请人）对本机关于 　　年　月　日作出的（具体行政行为）                         不服提出行政复议申请，根据你机关行政复议答复通知书（文号      ）的要求，现答复如下：
（针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出行政行为的事实依据、法律依据。）                                   
                             。 

     此　致 

     （行政复议机关名称）           
 

     附：1、被申请人答复书一式三份
          2、证据目录清单及相关证据
          3、授权委托书（有委托代理人的） 

     被申请人：（印章）
           年　 月　 日