__________安监罚告[__________]__________号
____________________：
　　经查，你单位（个人）的以下行为________________________________________________________________________________违反了________________________________________规定，依据________________________________________，拟对你单位（个人）作出________________________________________________________________________________行政处罚。
　　如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十二条、第四十二条规定，你单位（个人）可在收到本告知书后3日内，向我局提出要求组织听证，逾期视为放弃要求听证的权利。
　　本局地址：____________________邮政编码：________________
　　联系人：______________________电话：____________________

____________________（盖章）
_________年_______月______日
　　接收人意见：_________________________________________________________________________________________________。
　　本告知书已于_________年_________月_________日_________时_________分收到。
接收人签字：________________
　　注：本文书一式两份。一份交当事人，一份存档。