申诉人：___________

　　申请人因___________一案，对___________人民法院_____年_____月____日（_____）_________字第_________号刑事判决（或裁定），提出申诉。

　　请求事项：________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：______________________________________________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：__________________________________________________________________

　　　　此致

        ________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申诉人：__________

____年____月____日

　　附：1．原审判决（或裁定）　份；

　　　　2．证据材料　份。