__________________________：

　　坐落于__________________________________________的房屋，抵押权人为____________________________，抵押人为____________________________，房屋所有权证编号为____________________________，房屋他项权证编号（或登记证明编号）为____________________________。因__________________________________________，上述抵押权经抵押权人和抵押人双方确认终止。

　　特此证明

抵押权人（签章）______________　抵押人（签章）_________________________
__________年_______月_______日　___________年___________月___________日