申请人

证件号码

坐落地点

     区（县）　　　　（项目名称）　　号楼　　栋　　号

《天津市房屋拆迁补偿安置协议书》编号

《核准注销通知书》编号

综合管理部

意见

经办人签字：

负责人签字：             年   月   日（部门盖章）

资金管理部

意见

经办人签字：

    负责人签字：             年   月   日（部门盖章）

市物业管理

中心意见

    负责人签字：             年   月   日（盖章）