代扣、代缴

单位名称

代扣、代缴

单位识别号

代扣、代缴

单位经营地址

拒绝代扣代缴纳税人信息

拒绝代扣代缴纳税人名称

纳税人识别号

经营地点

法人或负责人姓名

居民身份证或其他有效身份证件号码

欠缴税种

税目

计税依据

欠税金额

税款所属期

代扣代缴单位需要说明的其他情况

报告单位：

经办人：

法定代表人（负责人）：

                  报告单位（签章）

                   年   月   日

受理税务机关：

经办人：

负责人：

               税务机关（签章）

                 年   月   日