案  号

案  由

立案时间

结案时间

仲裁员姓名

书记员姓名

当事人

（被回访人）

申请人：

被申请人：

第三人：

回访方式

电话回访（   ）    信函回访（   ）     直接访问（   ）

根据《劳动仲裁员办案监督规定》第六、第七条的规定，请你如实回答表中各项问题，对劳动仲裁员的下列行为提出监督意见。感谢你对我们工作的支持和帮助！

（一）办理申请立案手续、程序：       满意（   ）不满意（   ）基本满意（   ）

（二）仲裁员庭审着装、态度、用语：    满意（   ）不满意（   ）基本满意（   ）

（三）对案件的审结期限：             满意（   ）不满意（   ）基本满意（   ）

（四）对案件的处理结果：             满意（   ）不满意（   ）基本满意（   ）

（五）保守当事人商业秘密和个人隐私： 满意（   ）不满意（   ）基本满意（   ）

（六）仲裁员办案廉洁自律情况：       满意（   ）不满意（   ）基本满意（   ）

（七）案件是否向法院起诉：            是（   ）不是（   ）

（八）法院判决与仲裁裁决是否一致：    一致（   ）不一致（   ）基本一致（   ）

被访问人签名：                 访问日期：       年   月   日