税务证件遗失情况

遗 失 证 件 名 称

证 件 号 码

发证机关

数量

税务证件遗失情况说明

遗失声明广告词

（ 小  样  粘  贴  处 ）

申请单位：

                                                                     （签章）

法定代表人（负责人）：

                               办税人员：                             年    月    日