申请人：（姓名）_________ 性别：_________ 民族：_______ 出生：______年___ 月_______日 原籍：____________ 现住址：___________ 联系电话：___________ 确认有效的通讯地址：___________ 邮政编码：________________

　　委托代理人：（姓名）_________ 性别：_________ 民族：_________________ 出生：____________年_______ 月_______日_________ 原籍：____________ 工作单位：___________ 职务：________________ 现住址：___________ 联系电话：________________

　　被申请人：____________
　　法定代表人：（姓名）________________ 职务：___________ 住 所：____________ 联系电话：____________

　　第三人：____________
　　法定代表人：（姓名）________________ 职务：____________ 住 所：____________ 联系电话：___________

　　仲裁请求：
　　1．____________________________。
　　2．____________________________。
　　3．____________________________。
　　4．____________________________。

　　事实和理由：________________。

　　此致
____________仲裁委员会

申请人：___________________
_______年_______月_______日

　　附件：1．《仲裁申请书》副本_______份；
　　2．证据清单及有关证据材料_________份。