中华人民共和国国家工商行政管理局商标评审委员会：

　　我厂/________前以第________类________注册商标(证号________)申请续展，经商标局于________年________月________日以第________号通知书驳回。依照《商标法实施细则》的有关规定，现申请复审，请你会予以决定。

　　理由如下：
　　1.________________________________________。
　　2.________________________________________。

申请人名称：_________（章戳）
申请人地址：_________________
联系人：_____电话：__________
邮政编码：___________________
评审费_______________________
________年________月_______日

代理人名称：_________（章戳）
代理人地址：_________________
联系人：_________电话：______
邮政编码：___________________
________年________月_______日

　　说    明
　　根据我国《商标法实施细则》第23条的规定，申请商标续展注册的，应当符合商标法的有关规定，对于不符合商标法规定的，商标局不予核准，予以驳回。对被驳回的续展申请，申请人可以在收到驳回通知之日起15天内，向商标评审委员会申请复审。申请复审即应填写本表。