字号名称

经营者姓名

组成形式

经营场所

经营范围

经营方式

服务（ ）    零售（ ）    批发（ ）      

原执照

有效期

自     年    月    日       至      年    月    日

申请人签字

        年    月    日

以下由工商部门填写

备注

说明：1、20-49周岁的育龄妇女，提交经经营所在地计生部门验证盖章的计划生育证明（广东省内户口的提交《广东省计划生育服务证》，广东省外户口的提《流动人口婚育明》。     2、申请人应当使用黑色钢笔、签字笔或毛笔工整填写有关内容和签名，除签名须由本人签署外，其他内容可以打印。3、申请人提交的文件、证件应当规范、清晰、洁净，提交的文件、证件应当使用A4纸。

　　　4、“经营方式”一栏在括号内划“√”，可以单选也可多选。

深圳市工商行政管理局二○○七年制