纳税人姓名

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身份证照类型

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职业（请选定主要一项所属职业并打“√”）

□1.私营企业主、个人独资企业和合伙企业投资者、个体工商户

□2. 企业承包、承租人员和供销人员

□3. 建筑工程承包人

□4. 企事业单位的管理人员、董事会和监事会成员

□5. 演员、时装模特、职业教练员、职业运动员

□6.经纪人

□7. 独立或合伙执业的律师、会计师、审计师、税务师、评估师

□8.教师

□9. 医生、导游、美容美发师、厨师、股评人、乐手（师）、音响师、装饰装修设计师

□10.其他

工作单位名称

工作单位地址

工作单位电话

单位所属行业（请选择主要一个所属行业并打“√”）

□1. 金融     □2.保险     □3.证券       □4.电力     □5.电信   □6.石化   □7.烟草  

□8.民航     □9.房地产    □10.出版     □11.演艺     □12.中介机构    □13.体育俱乐部 

□14.外商投资企业    □15.高新技术企业    □16其他    

申报方式（请选择并划“√”）：       □⒈上门申报        □⒉数据电文申报        □⒊邮寄申报

 纳税人（签字）：                          填表日期：     年    月    日

代理人（签章）：                     经办人（签章）：                   联系电话： 

        填表日期：    年     月     日                  

受理申报机关：                                      受理人：   

       受理时间：      年    月   日