被查封

（暂扣）

物品人

姓    名

性  别

年龄

工作单位

住  址

单位名称

地  址

法定代表人

职  务

因                  _____________________________________________           ，根据                                                           的规定，对下列物从    月    日     时起在                                     地点予以查封（暂扣）。待结案后依法予以处理。

扣留物品名称

计量单位

数  量

备      注

被查封（暂扣）物品人：

执法人员：                                     年    月    日