案件来源

案件性质

受案机关

受案时间

违法嫌疑人

姓    名

性    别

年龄

工作单位

住    址

单位名称

地    址

法定代表人

职    务

简要案情：

承办人意见

年   月   日

执法机关

负责人批示

             年 月 日

备  注