（　）　　字第　　号

　　兹证明　　　　（男或女，　　　　年　　月　　日出生，持有编号为　　　　　　　　　　　　　　　的居民身份证）现住　　省　　县　　乡　　村。

中华人民共和国　　省　　县公证处
公证员　　　　　　　　　（签名）
　　　　　年　　　　月　　　　日