中华人民共和国____海事法院

异议通知书

（告知已知利害关系人提异议用）

（    ）____海法限字第____号

_________（已知利害关系人名称）：

　　本院于____年____月____日依法受理了申请人_____提出的设立海事赔偿责任限制基金的申请。申请人______申请称：_________________________（写明申请的事实和理由、请求设立基金事项）。根据申请人________提供的已知利害关系人的名单，_____（已知利害关系人）作为与该次海事事故有关的利害关系人，对申请人______申请设立海事赔偿责任限制基金有异议的，应自接到通知之日起七日内向本院提出书面异议；对申请人______申请设立海事赔偿责任限制基金无异议的，或异议被本院裁定驳回的，应自公告之日起____日内向本院办理海事债权登记。逾期不登记的，视为放弃债权，不得在基金中受偿。

特此通知。

____年____月____日

__________（院印）