（　　 ）____字第___号

    罪犯______，男（女），______年______月______日生，______族，原户籍所在地______，因____________罪经____人民法院于______年___________月______日以（　　）____字第______号刑事判决书判处________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日交付执行，现押____________________。

    现经侦查，罪犯_______________在服刑期间涉及_________________。主要事实如下：

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    为此，根据《中华人民共和国监狱法》第______条、《中华人民共和国刑法》第_____条____款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第_______条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十一条第一款特提请你院审查处理。

                  此致

              _________人民法院

(公章)_______________

_______年____月____日

    附：1.罪犯______档案共____卷______册

　　    2.罪犯_________涉嫌又犯罪的案卷材料共_____卷_______册。