姓名__________

　　性别__________

　　年龄__________

　　民族__________

　　职业及工作单位_____________________

　　与本案当事人关系___________________

　　我作为本案的证人（或者鉴定人），保证向法庭如实提供证言（或者说明鉴定结论）。如有意作伪证或者隐匿罪证（或者作虚假鉴定），愿负法律责任。

______________（签名）

_____年_____月______日

　　此件由证人或者鉴定人签名后入卷

　　附：

　　一、本样式根据《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国刑事诉讼法＞若干问题的解释》第一百四十二条和第一百四十四条的规定制订，供证人或者鉴定人出庭作证或者说明鉴定结论时使用。

　　二、鉴定人出庭说明鉴定结论适用本样式时，把“证人”改为“鉴定人”；“提供证言”改为“说明鉴定结论”；“伪证或者隐匿罪证”改为“虚假鉴定”。