抵押人

□企业          □ 个体工商户        □ 农业生产经营者

名称（姓名）

住所地

证件类型

证件号码

代理人名称（姓名）

抵押权人名称（姓名）

证件类型

证件号码

代理人名称（姓名）

被担保债权概况

种类

数额

担保的范围

债务人履行

债务的期限

备注

抵押物概况（如写不下可另附页）

名称所有权归属

数量、质量、状况、所在地等情况

备注

抵押人签字（盖章）

抵押权人签字（盖章）

登记机关盖章

年   月   日

年   月   日

年   月   日