（   ）行罚[   ]  号

　　被处罚单位（人）：__________________________________________________
　　地址（住址）：_____________________联系方式：_______________________
　　法定代表人（负责人）______性别：___年龄：_______职务：______________

　　经查，你单位有下列违法事实：
　　有关证据：__________________________________________________________
　　违反法律、法规、规章的条、款、项、目：
　　处罚决定：__________________________________________________________
　　请在接到本处罚决定书之日起15日内到_______银行缴纳罚没款。逾期每日按罚款数额的3％加处罚款，逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。
　　如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向_____申请行政复议或3个月内向____法院起诉。

（公章）          
____年____月____日

　　注：本文书应为制作式，一式三份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、必要时交人民法院强制执行。