反诉人（本诉被申请人）：_______

    法定代表人：__________________

    住所地：______________________

    被反诉人（本诉申请人）：_______

    法定代表人：__________________

    住所地：_____________________________________________

    案由：______________________________________________________________

    反诉请求：________________________________________________________________________________________。

    事实与理由：

    1．_______________________________________________________________________________________________。

    2．_______________________________________________________________________________________________。

    3．_______________________________________________________________________________________________。

    此致

_________仲裁委员会

反请求人：________

____年____月____日

    附：证据

        反诉状副本____份。