填表日期：________年______月______日

被 推 荐 人 简 要 情 况

业主姓名

性别

房产证号

出生年月

政治面貌

学历

工作单位

联系电话

职务/职称

户籍

被推荐人简历及参加业主委员会工作承诺                 楼      单元       室被推荐人（签名）：

推 荐 人 情 况

业主 姓名

楼号 房号

房产 证号

联系 电话

业主 姓名

楼号 房号

房产 证号

联系 电话

……

筹 备 组 意 见

筹备组成员（签字）：      年    月   日

 　　注：1．筹备组应当审核候选人的资格，并由筹备组组长代表筹备组签署意见；
    　　2．“被推荐人的简要情况”由被推荐人填写；
    　　3．业主联名推荐的，应由推荐人本人填写“推荐人简要情况”；筹备组推荐的，由筹备组直接在“筹备组意见”栏注明；
    　　4．每名业主只能参与一次推荐，每十名业主只能推荐一名候选人。