编号：
产品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
联系人：
电话：
上级单位：
企业性质：全民/集体/
申请日期： 年 月 日
（一）工厂、人员概况：
1．厂长： 电话： 副厂长： 电话：
2．厂技术负责人： 电话：
3．质检部门负责人： 电话：
4．工厂许可证联系人： 电话：
5．全厂职工总数： 人
其中：技术人员 人，占全厂人数的 %。
专职检验人员 人，占全厂人数的 %。
6．工厂休息日：星期 。
（二）工厂主要生产设备概况（可另附报告）
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设备类别 |
数 量 |
扩展规划 |
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（三）产品三年来每年生产量和出口量情况
（单位： ）
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年 份 |
生产量 |
出口量 |
出口主要国家（地区） |
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合 计 |
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（四）三年来客户反映和处理情况
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客户名称 |
意见内容 |
处理结果 |
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（五）三年来产品质量抽查情况（另附检查记录）
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检查日期 |
检验结果和评语 | ||
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工厂自查 |
行业检查 |
工贸检查 | |
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（六）产品型式试验或性能试验情况（另附试验结果）
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型号、规格 |
试验日期 |
试验结果和评语 |
测试单位 |
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（七）技术管理情况：
（八）设备、工装及检测器具：
（九）质量管理情况：
（十）出口任务完成、文明生产和人员情况：
