《医疗器械经营企业许可证》补发申请书
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《医疗器械经营企业许可证》 补发申请书
企业名称：_________________ 许可证号：_________________ 法定代表人签字：___________ 申请日期：____年____月___日
_____省食品药品监督管理局制 |
补发《医疗器械经营企业许可证》提交的文件目录
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序号 |
文 件 名 称 |
有关说明 |
页数 |
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提交登记材料人签字： 联系电话： （上表由企业填写） | |||
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（本栏由登记机关填写） 以上共收到 份文件，其中原件 份 受理人签字： 收齐应当提交文件的日期: 收件人签字： 备注： | |||
注：
① “有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件；
② 本表不够填时，可复印续填，粘贴于后。
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企业名称 |
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许可证号 |
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遗失或者损坏 许可证种类 |
正本 副本 正、副本 | |||
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许可证遗失 或者损坏的原因 |
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遗失声明刊登 |
报纸名称 |
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刊登日期 |
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报纸版号 |
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（登报声明资料剪贴处） | ||||
注：以上由企业填写。
登记机关审核结果
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审查意见 |
审查员： 年 月 日 |
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核定结果 |
核准人： 年 月 日 |
核发《医疗器械经营企业许可证》情况
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录入校对人 |
签 字 |
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打照人 |
签 字 |
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日 期 |
年 月 日 |
日 期 |
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领执照人 |
签 字 |
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发执照人 |
签 字 |
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身份证 号码 |
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日 期 |
年 月 日 | ||
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备 注 |
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注：“领执照人”须为法定代表人或者其委托人。
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