标记

Marks & Nos．

包装及数量

quantity

保险货物项目

Descriptiou of goods

保险金额

Amount insured

装载运输工具：

Per conveyance：

开航日期：                                                 提单号码：

Slg． on/abt．：                                  B/L No．：             

自                                                                  至

From                                          to                  

请将要保的险别标明：

Please indicate the Conditions & / or

                      Special Coverage：

备　　注：

Remarks：

投保人（签名盖章）：                                电话：

Name/Seal of Proposer：                        Telephone No．：    

地址：                                     日期：

Abbress： 　　　　　　　　　　　　　　　　　Date：                        

本公司自用

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费率：                                 保费：                                                     经办人：

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