（   ）　确字第　号

　　……（写明确认申请人姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址）：
　　你以……（写明申请确认的事由）为由，于__________年________月_________日向本院提出确认申请。经本院审查符合受理条件，决定受理。请你将下列材料于________年________月________日前提交本院：
　　1．_________________________________
　　2．_________________________________

_____年____月____日
（院印）           
书记员：___________