（首页）　　　　共　页

    案由___________________________________
    用地单位（人）_________________________
    勘测时间_______________________________
    勘测地点_______________________________
    被邀参加人_____________________________
    勘测人____________　记录人_____________

    勘测情况   (包括项目名称、四至方位、占地类型、占地面积、建筑面积等)
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    附图：　　　　　　　　　　比例尺：　　　　　　　　　北↑

    用地单位签名：_________（盖章）　 勘测人签名：_________（盖章）
    被邀参加人签名：_______（盖章）