采矿权人：________（章）
　　______年______月______日

　　填写说明
　　采矿权人：取得采矿权的法人单位、个体或个人。
　　地址：采矿权人单位所在地地址（填至县级）。
　　矿山名称：采矿权人为开采矿产资源所开办矿山的名称。矿山名称前应冠以采矿权人的全称。如：淮北矿务局申请取得许疃煤矿的采矿权，采矿权申请人为法人单位：淮北矿务局；矿山名称为：淮北矿务局许疃煤矿。
　　原采矿权有效期限：填写自______年______月至______年______月。
　　变更内容及原因：根据本企业的具体情况，具体填写申请变更的内容如改变企业名称、改变开采方式、改变矿区范围、改变主采矿种、采矿权流转等，并简要说明变更原因。
　　批准机关及批准文号：指批准变更项目的机关及审批文号。
　　保有储量：填写申请变更时矿山保有的各级地质储量数据。