（此处印制公安机关名称）

    第___页 共___页

    案由：________________________________________________________________
    时间：____年____月____日____时____分至____年____月____日____时_____分
    地点：________________________________  举行方式：___________________
    听证主持人：__________________________
    听证员：______________________________
    记录员：______________________________
    违法嫌疑人：__________________________
    法定代表人：__________________________
    委托代理人：__________________________
    本案其他利害关系人 ：_________________
    本案其他利害关系人的代理人：__________
    本案办案人民警察：____________________

    听证内容记录   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    （可附页）

违法嫌疑人或者代理人（签名）：__________
其他利害关系人或者代理人（签名）：______
证人（签名）：__________________________
听证员（签名）：________________________
听证主持人（签名）：____________________
记录员（签名）：________________________
_____________年__________月___________日