（此处印制公安机关名称）

收缴物品清单

公（  ）收缴字[  ]第  号

物品持有人_____________  性别______________  出生日期__________________

现住址___________________________  工作单位____________________________

编号

名称

规格

数量

特征

备注

物品持有人（签名）：

年  月   日

承办人：

（公安机关印章）

年 月   日

一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。