云____政行复责履字[   ]第　　号

云____委（办、厅、局）行复责履字[   ]第　　号

______________（被责令履行的机关）：

　　____________（申请人）不服你机关的__________________（具体行政行为）申请行政复议一案，本机关已作出行政复议决定（_____ [　　]　 号），并于______年_____月_____日送达你机关，你机关至今仍未履行。

　　本机关根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，责令你机关履行该行政复议决定，请你机关于_____年_____月_____日前将履行结果书面报送本机关。

特此通知

________年_______月_______日

行政复议机关行政复议专用印章

　　抄送：___________（申请人）