委托单位名称：_______________________________________
　 住所地：_____________________________________________
　 法定代表人或主要负责人姓名：___________　职务：______
　 受委托人姓名：__________  性别：_______　年龄：______
　 工作单位：___________________________________________
　 住址：__________________　电话：_____________________

　 现委托______在我单位与______一案中，作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下：___________________________________

________年________月_______日
（委托单位公章）             
委托单位法定代表人：_________
或主要负责人签字：___________
受委托人签字：_______________

　　附：
　　1．委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
　　2．授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。