______公安局
未成年证人被害人法定代理人到场通知书

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____________：
      我局定于______年_______月_____日____时在_______对 __________ 案的证人被害人进行讯问。因该案的证人被害人系未成年人，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第__条的规定，通知你届时到场。

____年____月____日
（公安局印）