被申请人(全称)

(印章)

地　址　

邮编

电　话

传真

法定代表人

(主要负责人)

电话

委托代理人

电话

工作单位　

申请人(全称)　

答辩事实与理由、证据材料

 签名(盖章) ______________

______年_____月____日