申请人(答辩人)：____________________________________________________________
　　住所：______________________________________________________________________
　　法定代表人：________________职务：________________电话：____________________
　　委托代理人：________________工作单位：__________________
　　　　　　　　性别：________________年龄：________________
　　　　　　　　职务：________________电话：________________
　　被申请人(被答辩人)：________________________________________________________
　　住所：______________________________________________________________________
　　法定代表人：________________职务：________________电话：____________________
　　委托代理人：________________工作单位：__________________
　　　　　　　　性别：________________年龄：________________
　　　　　　　　职务：________________电话：________________
　　

    反请求：
　　1．　由被申请人承担因其违约行为给申请人造成的经济损失____________元；
　　2．仲裁费用由被申请人负担。
　　事实与理由：
　　(事实经过)________________________________________________________________.

    (要求被申请人承担责任的理由)______________________________________________.

        此致
________________仲裁委员会

申请人：_____________
_______________(盖章)
_______年_____月___日