（　）　　字第　 号

　　根据　　　人民法院第　　　号民事判决书(或调解书)(或　　　号离婚证)，兹证明　　，与　　于　　年　月__日经　　省　　市(或县)人民法院判决(或调解)离婚。[或在　　省　　市(或县)　　登记离婚。]

中华人民共和国　　省　市(县)公证处
公证员　　      　　      　　    
　　      年　   　　    月　 　日