商标：                            

　　申请号/初步审定号/注册号：         　　　　　　　　　                是否需要回执：                 

    提交人          签字盖章　 　　　　　　                         商标评审委员会经办人           盖章

    日期：                 　　　　　　　　                         日期：                            

　　注：使用本证据目录时应认真阅读说明。

　　附：

　　1、此目录仅为参考样式，当事人可以复印，或者参照本样式另行制作。

　　2、当事人应当依照《商标评审规则》的有关规定和要求，认真填写本目录。

　　3、“证据来源”栏目填写该证据的处处；“证据事实”栏目中填写该证据所要证明的与案件相关的事实。

　　4、当事人需要保留证据原件的，须在“备注”栏中声明，并提供经商标评审委员会核对无误的复印件。

　　5、当事人须在证据目录上签字盖章，并注明日期。商标评审委员会经办人核对后，予以签收。

　　6、当事人应当提交与申请书（答辩书）相同份数的证据材料。

　　7、本目录由商标评审委员会经办人核对、签收后，可以作为回执使用。

　　8、证据较多书写不下的，可续页填写，并标明页码。